Síndrome de desfiladero torácico

El síndrome del desfiladero torácico o síndrome del opérculo torácico se define como un conjunto de signos y síntomas clínicos variables  derivados de la compresión del plexo braquial, arteria o vena subclavia a su paso por los desfiladeros  anatómicos  que conducen estas estructuras del cuello a la extremidad superior. Esta entidad clínica  a menudo infradiagnosticada, posee una incidencia de 10 casos por 100.000 habitantes, sin embargo estudios anatómicos en cadáveres sugieren que hasta en un 90% de la población existen variantes  anatómicas  que pueden condicionar la presencia de este síndrome, siendo una patología más frecuente en mujeres con una proporción de 4:1.

El estrechamiento de este desfiladero pueden ser adquirido o congénito en tres zonas anatómicas concretas:

1. Triangulo interescalenico, el más medial de los compartimentos ,contiene los troncos superior, medio e inferior del plexo braquial y la a la arteria subclavia. Anteriormente, el escaleno anterior, posteriormente escalenos medio y posterior e inferiormente la primera costilla. Es el punto más frecuente de compresión neurológica.
2. Espacio costoclavicular, compartimento medio, lugar de asiento más frecuente de las compresiones de índole vascular, se limita superiormente por la clavícula, por delante el músculo subclavio y posteriormente por la primera costilla y el musculo escaleno medio.
3. Espacio retropectoral menor, compartimento más lateral, tiene como limite anterior musculo pectoral menor, el musculo subescapular por arriba,  y pared anterior del tórax inferiormente. En este compartimento  vamos a encontrar las divisiones del plexo braquial y el paquete vascular axilar.

Las anomalías anatómicas que pueden condicionar estos compartimentos son.

• Hipertrofia músculos escalenos o su variabilidad insercional.
• Presencia musculo escaleno accesorio mínimo.
• Tumores de partes blandas.
• Bandas fibrosas congénitas.
• Bandas musculares anómalas.
• Costilla cervical.
• Apófisis transversas C7 prominentes, callo óseo o desplazamiento de la primera costilla.
• Tumores óseos.
• Lesiones de la articulación esternoclavicular.

Clasificación del síndrome de desfiladero torácico

En función del componente afectado tenemos:

1. Síndrome desfiladero torácico neurogénico, debido a la compresión del plexo braquial. Tiene dos tipos:

• Verdadero o clásico, poco frecuente, 1 caso por millón de habitantes. También conocido como síndrome de Gilliat Summer y  se describe por una atrofia del musculo abductor corto del pulgar y de la musculatura hipotenar e interósea de la mano.
• En disputa (no neurogénico), forma más común de síndrome de desfiladero torácico    ( representa entre 90-95% de todos los casos  con una prevalencia de hasta 80 casos por 1000 habitantes).

2. Síndrome desfiladero torácico arterial, representa entre el 1 y 5% del total de casos, en pacientes que realizan movimientos repetitivos de las extremidades superiores con elevación de los brazos por encima de los hombros.
    
3. Síndrome desfiladero torácico venoso, representa del 2 al 3% de los casos.

Clínica del síndrome del desfiladero torácico

La variabilidad de manifestaciones clínicas y la falta de datos específicos hacen que el diagnóstico de este síndrome sea un verdadero reto .

Dentro del origen neurogénico, la clínica variará en función de la localización de la compresión. La más frecuente es en la parte inferior del plexo braquial, afectando las raíces C8-T1, lo que provocará una afectación clínica de la zona cubital del antebrazo, mano, región axilar y parte anterior del hombro. La compresión superior del plexo braquial afectará a las raíces C5-C7 con presentación clínica de dolor insidioso supraclavicular irradiado al mismo lado a cara, cabeza, escápula o afectación distal del nervio radial en dorso de 2º y 3er dedos de la mano.

Importante realizar diagnóstico diferencial con neuropatías periféricas por compresión (túnel del carpo, síndrome arcada de Fröhse, etc…) y con radiculopatías cervicales. Recordar que típicamente en el síndrome del desfiladero torácico  existe una amplia distribución anatómica de los síntomas que no siguen un patrón radicular concreto.
En el síndrome del desfiladero torácico venoso vamos a encontrar dolor y edema significativos en la extremidad superior  con sensación de pesadez y cianosis que empeorará tras la actividad física, y en el caso arterial, dolor, entumecimiento, frialdad y palidez que empeorará a bajas temperaturas.
 

Diagnóstico del síndrome de desfiladero torácico

Fundamental el examen físico de columna cervical, hombros y extremidades superiores, evaluar la posición de cabeza- cuello -hombro y la postura general del paciente. 

Comparación de la extremidad afecta con la contralateral nos dará información sobre la temperatura, color, atrofias musculares y cambios tróficos en las uñas. La palpación de la región supraclavicular puede traducir sensibilidad en esta zona, masas palpables, etc…

Existen diferentes maniobras exploratorias que nos permiten sospechar  la compresión neurovascular y aproximarnos al diagnóstico:

• Test de Wright: Paciente sentado con brazo en hiperabducción y rotacion externa. La cabeza girada al lado contrario a la extremidad explorada. Se valora la disminución del pulso radial(hasta en un 7% de la población sana puede disminuir)
• Test de Adson: paciente sentado, brazo en  a 30º de abducción con la cabeza girada al lado explorado, se le solicita inspiración forzada y mantenida, que provoca elevación de la primera costilla(suelo del triangulo interescalénico) y aumento del tono del músculo escaleno anterior. Simultáneamente se palpa el pulso radial y se valora su reducción o abolición.
• Test de Roos: descrito como el test más fiable para el diagnóstico del síndrome del desfiladero torácico, sobretodo del tipo neurogénico. Paciente sentado con los brazos en abducción a 90º y codos en flexión también de 90º. Se solicita en esta posición que el paciente abra y cierre las manos por un periodo de 3 minutos. Los pacientes afectos de síndrome del desfiladero torácico referirán síntomas como parestesias, pesadez de los brazos o exacerbación de su dolor habitual, claudicando en la realización del test.

Pruebas complementarias

• Rx simple: la radiografía cervical y rx tórax son una primera aproximación diagnóstica que nos permite descartar de entrada costillas cervicales, procesos transversos prominentes, callo óseo en fracturas , procesos degenerativos de la columna cervical o neoplasias (tumor de Pancoast).
• Electromiografía: en muchos casos la electromiografía puede ser negativa, pero nos sirve  para descartar afectación radicular cervical, lesiones de plexo braquial o neuropatías periféricas por compresión.
• Ultrasonografía: útil en la evaluación de los síndromes con afectación venosa y arterial, evidenciando alteraciones en la velocidad de flujo cuando existen estenosis o aneurismas, presencia de trombos venosos  y con posibilidad de correlacionar los síntomas del paciente con los hallazgos ecográficos encontrados de una forma dinámica. 
• Arteriografía y venografía por  tac:  proporcionan imágenes vasculares  de gran ayuda diagnóstica en caso de síndrome arterial o venoso.
• Resonancia Magnética Nuclear: examen de elección para evaluar la compresión del plexo braquial en el síndrome neurogénico.

Tratamiento

El tratamiento del síndrome del desfiladero torácico suele ser conservador . La fisioterapia se indica principalmente en los casos de afectación neurogénica, mientras que el tratamiento quirúrgico se reserva para los casos vasculares  y neurogenicos, sin respuesta al tratamiento conservador.
Corrección de factores predisponentes: en estadios iniciales de la forma neurogénica, los síntomas pueden estar causados por tracción del tronco inferior del plexo braquial, circunstancia en aumento debido a la obesidad, mala higiene postural o a factores laborales.

El tratamiento conservador se encamina a mejorar:

• La artrocinética normal de las articulaciones circundantes.
• Corrección de debilidades y desequilibrios musculares.
• Mejorar la movilidad de las estructuras nerviosas para evitar compresión o tensión en el desfiladero.

La terapia física está encaminada a disminuir la presión sobre las estructuras neurovasculares, mediante:

• Relajación de los músculos escalenos.
• Fortalecimiento musculatura de los hombros y cintura escapular ( trapecios, elevador de la escapula, ECM, pectorales y musculatura suboccipital).
• Realización ejercicios posturales, que corrijan posturas viciosas.

A menudo la terapia física se combina con tratamientos como la hidroterapia ,masajes o tratamiento farmacológico (aines y relajantes musculares). Se han empleado también bloqueos anestésicos del ganglio estrellado o sobre la musculatura escalena.
 

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