Syndrome du défilé thoracique

Le syndrome du défilé thoracique se définit par un ensemble de signes et symptômes cliniques variables résultant de la compression du plexus brachial, de l'artère ou de la veine sous-clavière lors de leur passage dans les voies anatomiques qui les transportent du cou aux membres supérieurs. Cette entité clinique souvent sous-diagnostiquée présente une incidence de 10 cas pour 100 000 habitants. Cependant, des études anatomiques sur cadavres suggèrent que jusqu'à 90 % de la population présente des variantes anatomiques pouvant déterminer la présence de ce syndrome. Cette affection est plus fréquente chez les femmes, avec un ratio de 4:1.

Le rétrécissement de ce passage peut être acquis ou congénital dans trois zones anatomiques spécifiques :

• Le triangle interscalénique, le compartiment le plus médial, contient les troncs supérieur, moyen et inférieur du plexus brachial et l'artère sous-clavière. Il est délimité antérieurement par le scalène antérieur, postérieurement par les scalènes moyen et postérieur, et inférieurement par la première côte. Il constitue le point de compression neurologique le plus fréquent.
• L'espace costo-claviculaire, le compartiment moyen, est le site de compression vasculaire le plus fréquent. Il est bordé supérieurement par la clavicule, antérieurement par le muscle sous-clavier, et postérieurement par la première côte et le muscle scalène moyen.
• Le petit espace rétropectoral, le compartiment le plus latéral, est bordé antérieurement par le muscle petit pectoral, supérieurement par le muscle sous-scapulaire, et inférieurement par la paroi thoracique antérieure. Dans ce compartiment se trouvent les divisions du plexus brachial et du faisceau vasculaire axillaire.

Les anomalies anatomiques pouvant affecter ces compartiments sont :

• Hypertrophie des muscles scalènes ou variabilité de leur insertion.
• Présence d'un muscle scalène accessoire minimal.
• Tumeurs des tissus mous.
• Bandes fibreuses congénitales.
• Bandes musculaires anormales.
• Côte cervicale.
• Proéminence des processus transverses C7, cal osseux ou déplacement de la première côte.
• Tumeurs osseuses.
• Lésions de l'articulation sternoclaviculaire.
• Classification du syndrome du défilé thoracique

Selon la composante affectée, on distingue :

1-Syndrome neurogène du défilé thoracique, dû à la compression du plexus brachial. Il existe deux types :

• Vrai ou classique, rare, 1 cas par million d'habitants. Également appelé syndrome de Gilliat-Summer, il se caractérise par une atrophie du muscle court abducteur du pouce et des muscles hypothénar et interosseux de la main.
• Controversé (non neurogène), il s'agit de la forme la plus fréquente du syndrome du défilé thoracique (représentant 90 à 95 % des cas, avec une prévalence allant jusqu'à 80 cas pour 1 000 habitants).

2- Le syndrome du défilé thoracique artériel représente entre 1 et 5 % des cas, chez les patients effectuant des mouvements répétitifs des membres supérieurs, en levant les bras au-dessus des épaules.

3- Le syndrome du défilé thoracique veineux représente 2 à 3 % des cas.

Présentation clinique du syndrome du défilé thoracique

La variabilité des manifestations cliniques et le manque de données spécifiques font du diagnostic de ce syndrome un véritable défi.

Dans les cas d'origine neurogène, les symptômes varient selon la localisation de la compression. La compression la plus fréquente se situe dans la partie inférieure du plexus brachial, affectant les racines C8-T1, ce qui entraîne une atteinte clinique de la région ulnaire de l'avant-bras, de la main, de la région axillaire et de la partie antérieure de l'épaule. La compression du plexus brachial supérieur affecte les racines C5-C7, avec une manifestation clinique de douleur sus-claviculaire insidieuse irradiant vers la face, la tête, l'omoplate ou une atteinte distale du nerf radial au dos des deuxième et troisième doigts.

Il est important d'établir un diagnostic différentiel avec les neuropathies périphériques dues à la compression (syndrome du canal carpien, syndrome de l'arcade de Fröhse, etc.) et les radiculopathies cervicales. Il est important de rappeler que le syndrome du défilé thoracique se présente généralement avec une large distribution anatomique des symptômes, sans schéma radiculaire spécifique. Le syndrome du défilé thoracique veineux se caractérise par une douleur et un œdème importants des membres supérieurs, accompagnés d'une sensation de lourdeur et de cyanose, qui s'aggravent après une activité physique. Le syndrome du défilé veineux artériel se caractérise par une douleur, un engourdissement, une sensation de froid et une pâleur qui s'aggravent à basse température.

Diagnostic du syndrome du défilé thoracique

Un examen physique du rachis cervical, des épaules et des membres supérieurs est essentiel pour évaluer la position tête-cou-épaules et la posture générale du patient.

La comparaison du membre affecté avec le membre controlatéral fournira des informations sur la température, la couleur, l'atrophie musculaire et les modifications trophiques des ongles. La palpation de la région sus-claviculaire peut révéler une sensibilité, des masses palpables, etc.

Il existe différentes manœuvres exploratoires qui permettent de suspecter une compression neurovasculaire et de se rapprocher du diagnostic:

• Test de Wright : Le patient est assis, le bras en hyperabduction et en rotation externe. La tête est tournée du côté opposé au membre examiné. Une diminution du pouls radial est évaluée (elle peut être diminuée jusqu'à 7 % de la population en bonne santé).
• Test d'Adson : Le patient est assis, le bras en abduction à 30° et la tête tournée du côté examiné. Une inspiration forcée et soutenue est demandée, ce qui provoque l'élévation de la première côte (plancher du triangle interscalénique) et une augmentation du tonus du muscle scalène antérieur. Simultanément, le pouls radial est palpé et sa réduction ou sa disparition est évaluée.
• Test de Roos : Décrit comme le test le plus fiable pour diagnostiquer le syndrome du défilé thoracique, en particulier le syndrome neurogène. Le patient est assis, les bras en abduction à 90° et les coudes également fléchis à 90°. Dans cette position, on demande au patient d'ouvrir et de fermer les mains pendant 3 minutes. Les patients atteints du syndrome du défilé thoracique signaleront des symptômes tels que des paresthésies, une sensation de lourdeur dans les bras ou une aggravation de leurs douleurs habituelles, ce qui les conduira à refuser le test.

Examens complémentaires

• Radiographie standard : La radiographie cervicale et la radiographie thoracique constituent une première approche diagnostique permettant d’exclure des côtes cervicales, des apophyses transverses proéminentes, un cal osseux en cas de fracture, des processus dégénératifs du rachis cervical ou une néoplasie (tumeur de Pancoast).
• Électromyographie : Dans de nombreux cas, l’électromyographie peut être négative, mais elle permet d’exclure une atteinte radiculaire cervicale, des lésions du plexus brachial ou des neuropathies par compression périphérique.
• Échographie : Utile dans l’évaluation des syndromes avec atteinte veineuse et artérielle, elle met en évidence des altérations de la vitesse du flux sanguin en présence de sténoses ou d’anévrismes, la présence de thrombus veineux et permet de corréler les symptômes du patient avec les résultats de l’échographie.
• Artériographie et phlébographie par tomodensitométrie : Elles fournissent des images vasculaires d’une grande aide diagnostique en cas de syndrome artériel ou veineux.
• Imagerie par résonance magnétique : l’examen de choix pour évaluer la compression du plexus brachial dans le syndrome neurogène.

Traitement

Le traitement du syndrome du défilé thoracique est généralement conservateur. La kinésithérapie est principalement indiquée en cas d'atteinte neurogène, tandis que le traitement chirurgical est réservé aux cas vasculaires et neurogènes qui ne répondent pas au traitement conservateur.
Correction des facteurs prédisposants : Aux premiers stades de la forme neurogène, les symptômes peuvent être causés par une traction sur la partie inférieure du plexus brachial, une affection qui s'aggrave en raison de l'obésité, d'une mauvaise hygiène posturale ou de facteurs professionnels.

Le traitement conservateur vise à améliorer :

• Arthrocinétique normale des articulations environnantes.
• Correction des faiblesses et déséquilibres musculaires.
• Mobilité améliorée des structures nerveuses pour éviter toute compression ou tension dans la gorge.

La kinésithérapie vise à réduire la pression sur les structures neurovasculaires grâce à :

• La relaxation des muscles scalènes ;
• Le renforcement des muscles de l'épaule et de la ceinture scapulaire (trapèzes, releveur de la scapula, muscle SCM, pectoraux et muscles sous-occipitaux) ;
• Des exercices posturaux pour corriger une mauvaise posture.

La kinésithérapie est souvent associée à des traitements tels que l'hydrothérapie, les massages ou des traitements pharmacologiques (AINS et myorelaxants). Des blocs anesthésiques du ganglion stellaire ou des muscles scalènes ont également été utilisés.

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