Tendinite calcifiante de la coiffe des rotateurs

La tendinite calcifiante est un processus de formation de calcifications intratendineuses. Elle se caractérise par le dépôt de cristaux d'hydroxyapatite de calcium dans le tendon. Il s'agit d'un processus vivant, à médiation cellulaire, qui progresse avec le temps et est auto-limité. Elle peut affecter n'importe quel tendon, avec une préférence pour ceux dépourvus de gaine synoviale : le tendon du fémur, les extenseurs des doigts ou la coiffe des rotateurs. La tendinite calcifiante de la coiffe des rotateurs est une affection fréquente en traumatologie (10 % des consultations pour douleurs à l'épaule). C'est sans aucun doute l'une des causes les plus fréquentes de douleurs non traumatiques à l'épaule :

• Le tendon le plus fréquemment touché est le tendon du supra-épineux, avec une fréquence comprise entre 2,7 % et 10 % selon les séries étudiées.
• Elle est plus fréquente chez les femmes, en particulier entre 30 et 60 ans.
• Une atteinte bilatérale est présente dans 13 à 47 % des cas.
• Jusqu'à 25 % des cas sont liés au diabète sucré.

POURQUOI LES CALCIFICATIONS SE FORMENT-ELLES ?
Plusieurs théories tentent d'expliquer la formation de ces calcifications :

• Théorie dégénérative de Codman : les processus dégénératifs des fibres tendineuses entraîneraient une nécrose et un processus de calcification dystrophique.
• Théorie de la tendinite calcifiante d'Uhthoff : le processus de calcification serait à médiation cellulaire, suivi d'un processus spontané de résorption phagocytaire, sans lien avec des lésions antérieures, survenant à un âge précoce et se résorbant spontanément.

Cette accumulation de cristaux d'hydroxyapatite de calcium intratendineux se déroule en trois phases :

Phase 1 ou phase de précalcification : souvent asymptomatique. Une dégénérescence tendineuse et des modifications de la bourse sous-acromiodeltoïdienne se produisent, prédisposant à la deuxième phase.

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• Phase 2 ou calcification : des cristaux de pyrophosphate de calcium s’accumulent, générant une réaction inflammatoire importante, accompagnée de douleurs inflammatoires, généralement indépendantes de l’activité, plus intenses la nuit et interférant souvent avec le repos du patient.

• Phase 3 ou post-calcification, au cours de laquelle les dépôts de calcium peuvent disparaître par réabsorption.

DIAGNOSTIC DE LA TENDINITE CALCIFIANTE
La présentation clinique de la tendinite calcifiante est très variable. Elle peut être découverte fortuitement chez un patient consultant pour une autre raison ou être très symptomatique, avec une douleur intense et des limitations fonctionnelles importantes. Des facteurs intrinsèques peuvent influencer ce diagnostic, notamment l'âge et l'indice de masse corporelle.

Le diagnostic est généralement clinique : douleur inflammatoire non liée à un traumatisme ou à un effort excessif, présente tout au long de la journée mais exacerbée la nuit. Une radiographie standard confirme le diagnostic et, dans notre cas, l'échographie est privilégiée pour confirmer la lésion et déterminer sa localisation (elle évite l'exposition aux radiations des radiographies standard et du scanner).

Du point de vue échographique, des études récentes classent les calcifications en granulaires (avec des marges partiellement définies et une échogénicité irrégulière), nodulaires (d'aspect kystique et un contenu sédimentaire) et linéaires (fines et suivant le trajet du tendon).

D'autre part, selon leur densité, on peut les classer en calcifications :

• Calcifications de type I ou dures : avec un contour lisse et bien défini, une ligne hyperéchogène supérieure bien définie et une ombre acoustique postérieure importante qui masque la surface corticale de l'humérus. Il s'agit généralement de découvertes fortuites sans manifestations cliniques significatives, bien qu'elles puissent bien sûr être cliniquement significatives.
• Calcifications de type II ou intermédiaires : avec des caractéristiques intermédiaires entre les types I et III, avec une ombre supérieure moins définie et une ombre acoustique plus faible, elles masquent donc subtilement le contour de l'os huméral. Elles sont généralement plus symptomatiques que le type I.
• Calcifications de type III ou molles : leur aspect grumeleux et pâteux leur confère une hyperéchogène moindre et est moins bien défini. Elles ne présentent pas d'ombre acoustique. Elles sont généralement associées à la phase résorptive de la calcification et sont les plus symptomatiques.

TRAITEMENTS DE LA TENDINITE CALCIFICATIVE DE L'ÉPAULE
Il existe différents traitements pour la tendinite calcifiante de l'épaule :

Dans un premier temps, le repos articulaire, la prise d'antalgiques et d'anti-inflammatoires, ainsi que des exercices ou des programmes de rééducation peuvent améliorer la douleur et prévenir la perte de mobilité pendant les premiers jours.

Les cas résistants à ces mesures peuvent être traités par ondes de choc ou par échographie, comme le lavage par piqûre d'aiguille pour les calcifications épaisses (type III) ou le barbotage pour les calcifications dures (type I).

Le traitement chirurgical est réservé aux cas où toutes ces mesures n'améliorent pas le tableau clinique. Nous recommandons un débridement arthroscopique de l'espace sous-acromial et des dépôts calciques.

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