Thoracic outlet syndrome

什么是胸廓出口综合症？

胸廓出口综合症（也称为胸廓闸综合症）是指当臂丛、锁骨下动脉或锁骨下静脉在通过颈部至上肢的解剖通道时受到压迫，从而出现一组可变的临床体征和症状的情况。

胸廓出口综合症有多常见？

这一临床实体常被漏诊，其发病率为每 100 000 人中 10 例，然而尸体解剖研究表明多达 90% 的人可能具有可导致此综合症的解剖变异，并且女性发病率是男性的 4 倍。

胸廓出口综合症涉及哪些解剖区域？

这一通道的狭窄可能是后天或先天的，涉及以下三处具体解剖区域：

斜角间隙：是最靠中的隔室，包含臂丛的上、中、下干及锁骨下动脉。前界为前斜角肌，后界为中、后斜角肌，下界为第一肋。这是神经压迫最常见的部位。
肋锁间隙：中间隔室，是血管压迫最常见的部位，上界为锁骨，前界为胸下肌，后界为第一肋和中斜角肌。
胸小肌后区：最外侧的隔室，前界为胸小肌，上界为肩胛下肌，下界为胸壁前面，在此可见臂丛分支和腋血管束。

可能导致这些隔室异常的解剖因素包括：

• 斜角肌肥大或其附着点变异。
• 辅助斜角肌的存在。
• 软组织肿瘤。
• 先天纤维带。
• 异常肌肉带。
• 颈肋（图 2 和图 3）。
• C7 横突突出、骨痂或第一肋异常（图 1 和图 2）。
• 骨性肿瘤。
• 胸锁关节病变。

图 1：C7 横突突出

图 2：颈肋与 C7 横突突出

图 3：双侧颈肋

胸廓出口综合症如何分类？

根据受累结构的不同，可分为：

1. 神经型胸廓出口综合症：

由于臂丛受压，可分为两类：

• 真正型或经典型，极为罕见，每百万人口约 1 例，又称 Gilliat-Sumner 综合症，表现为拇指短展肌、腕小鱼际肌及指间肌萎缩。
• 争议型（非神经型），是最常见的一类（占 90–95% ），在 1000 人中约 80 例。

2. 动脉型胸廓出口综合症：

占病例总数的 1%–5%，多见于双臂高举反复活动者。

3. 静脉型胸廓出口综合症：

占病例总数的 2%–3%。

胸廓出口综合症的症状有哪些？

临床表现多样，缺乏特异性，使其诊断具有挑战性。

在神经型中，表现随受压部位不同而异。最常见为臂丛下部受累（C8‑T1 根），表现为尺侧前臂、手部、腋下及肩前区受累。上部受累（C5‑C7 根）可表现为锁骨上区隐痛向面、头部、肩胛骨放射，或桡神经受累表现于第 2、3 指背面。

需与周围神经压迫（如腕管、Fröhse 弧状束综合症）和颈椎根病鉴别。胸廓出口综合症症状通常广泛分布，不呈典型根性改变。静脉型表现为上肢疼痛、水肿、沉重、发绀，运动后加重；动脉型表现为疼痛、麻木、冰冷、苍白，在低温下加剧。

如何诊断胸廓出口综合症？

关键是对颈椎、肩部和上肢进行体格检查，评估头颈肩的位置与患者整体姿态。比较患肢与对侧，可了解温度、颜色、肌肉萎缩或指甲营养状态。触诊锁骨上区可发现压痛、可触肿块等。

存在若干体位试验可帮助怀疑神经血管压迫：

• Wright 试验：患者坐位，患臂过度外展、外旋，头部向对侧转动，观察桡动脉搏动是否减弱（健康人约 7% 也可能减弱）。
• Adson 试验：患者坐位，臂外展 30°，头向患侧转动，同时做深吸保持，促使第一肋上升、前斜角肌张力增加，同时触桡动脉，观察搏动是否减弱或消失。
• Roos 试验：被认为是最可靠的诊断神经型胸廓出口综合症的试验。患者坐位，双臂外展 90°、肘屈 90°，保持这个姿势开合双手 3 分钟。患病者可出现麻木、沉重或疼痛加剧并屈服于试验。

胸廓出口综合症的辅助诊断有哪些？

• 普通 X 光：可拍摄颈椎及胸片，初步排除颈肋、横突突出、骨痂或颈椎退变或胸部肿瘤（如 Pancoast 肿瘤）。
• 肌电图：多情况下可能正常，但可用于排除颈根病、臂丛损伤或周围神经压迫。
• 超声：对静脉和动脉型有价值，可动态观察血流速度异常、血栓、狭窄，并与症状对应。
• 动静脉造影（CT 造影）：在疑动脉型或静脉型时提供血管影像学帮助。
• 核磁共振成像：是神经型首选检查，用于评估臂丛受压状态。

如何治疗胸廓出口综合症？

胸廓出口综合症的治疗通常为保守型。神经型主要采用物理疗法，而手术治疗则保留给血管型或对保守治疗无效者。

矫正诱发因素：

在神经型早期，症状可能是由臂丛下干牵拉所致，这可能因肥胖、不良姿势或劳动因素加剧。

保守治疗的目标包括：

• 恢复周围关节的正常关节运动学。
• 矫正肌肉弱点与失衡。
• 改善神经结构的移动性以避免压迫或张力。

物理治疗：

旨在减压神经血管结构（查看胸廓出口综合症拉伸与强化练习），方式包括：

• 放松斜角肌。
• 强化肩部及肩胛带肌群（如斜方肌、肩胛提肌、胸大肌、胸小肌、枕下肌群等）。
• 进行姿势矫正练习，改善不良体态。

物理治疗常与水疗、按摩或药物治疗（NSAIDs、肌肉松弛剂）联合使用。有时还可采用星状神经节阻滞或斜角肌阻滞术。

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