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Musculoskeletal injuries in tennis

08/10/2019

在过去的几十年里，网球，尤其是球拍类运动，总体上吸引了越来越多的爱好者，始终位居我国最常参与的前十项运动之列。网球运动中肌肉骨骼系统的疾病非常多样，通常虽然也可以急性表现，但大多由反复的微小创伤所致：

上肢是最常见的受累部位，而在上肢中，肩关节的损伤发生率最高。其次是脊柱。网球运动使脊柱承受过度屈曲、过度伸展和旋转，这往往会引起不同类型的损伤。
其他关节如踝关节、膝关节、足和髋关节也会因过度负荷而遭受不同损伤。

网球运动中肩关节最常见的损伤有哪些？

肩关节可能受多种疾病影响，其中大多数由反复微创引起，尤其与发球动作密切相关（图1）。最常见的是肌腱炎和急性炎症性病变，下面介绍在职业和业余网球中都很重要的四种损伤：

图1：发球的不同阶段

肩峰撞击综合征（肩峰下综合征）

这是最常见的病变之一，由于肩峰喙突空间与内容物（肩袖和滑囊）之间的冲突导致肩痛。临床表现为不同程度的疼痛和功能障碍，辅以X光、超声或核磁共振检查。
初始治疗为保守治疗：运动休息、抗炎药、物理治疗和功能康复；若无改善，可考虑超声引导下的注射治疗。(参见肩峰下滑囊超声引导下注射相关文章)。
大多数患者对初始治疗反应良好，若无效，则可考虑关节镜手术。

肩锁关节病变

肩锁关节在大幅度且高速的重复运动中受累，几乎总发生在优势肩，且多见于25岁以后。网球中的三个动作可能引起此关节病变。诊断主要依靠临床和X光、超声支持。治疗为休息和抗炎药，有时需进行肩锁关节内的超声引导下注射。少数病例需手术。

肩前方半脱位

重复的扣杀或发球冲击可能导致肩关节前方复合体薄弱，从而损伤盂唇或关节盂前下缘。表现为击球末端的剧痛和乏力感。通常采用保守治疗。

长胸神经病变

长胸神经起源于颈部，支配前锯肌。扣杀和发球可因重复微创引起神经病变。表现为肩痛、无力和翼状肩胛（抬起和放下手臂时肩胛内侧缘翘起）（图2）。物理治疗主要集中在肩胛带的主动康复及前锯肌的功能恢复。

图2：发球与扣杀中的手臂抬起和快速下落

肩胛上神经病变

该神经支配冈上肌和冈下肌，可能因扣杀和发球动作受累。以下三种动作会影响该神经：

水平内收
肩关节后伸+外旋
前伸+内旋

肩胛上神经通过两个切迹：肩胛上切迹（在此之前分支支配冈上肌）和肩胛棘盂切迹（之后支配冈下肌）。因此，临床表现因病变位置不同而异。治疗包括运动休息、超声引导下注射，若保守治疗无效，可进行神经减压手术，并辅以功能康复训练。

网球运动中肘关节最常见的损伤有哪些？

肘关节与网球的关系极为密切。所谓网球肘是肱骨外上髁的疼痛，包含前外侧肘部一系列疾病，可放射至前臂。主要病因有：

肌腱附着点病变：前臂伸肌群在肱骨外上髁的附着异常。
桡肱关节损伤。
桡神经病变。
颈椎疾病放射痛。

大多数由反复动作和击球时的微创引起，尤其是反手击球。其他外在因素如技术缺陷、球拍和球线张力等也可能相关。

图3：单手反手的阶段

反手击球中，肘关节由伸直和手腕屈曲最大张力状态转为肘关节伸展和手腕最大伸展，导致前臂伸肌附着点过度负荷（图3）。

网球运动中手腕最常见的损伤有哪些？

击球力度增强和上旋正手（图4）导致手腕损伤增多，多为轻度肌腱炎或过度负荷。此外，手背部滑膜囊肿和钩骨钩突骨折也较常见。后者表现为手腕尺侧疼痛，可由外伤（手腕过伸跌倒）或反复微创（正手或扣杀击球）引起。治疗多为保守。

图4：上旋正手

网球运动中脊柱最常见的损伤有哪些？

虽然所有脊柱节段都可能受累，但腰椎最常见。剧烈的旋转、屈曲和伸展，加之年龄、缺乏训练、既往腰椎疾病（如脊椎病、椎间盘退变、椎体滑脱）、技术缺陷及发球动作的要求，解释了腰椎的易损性和损伤倾向（图5）。

图5：腰椎前屈、过伸和旋转动作

网球运动中最常见的肌肉骨骼损伤有哪些？

关于肌肉腱损伤，有两个特别提及：网球腿和对侧腹直肌损伤（图6）。

网球腿：突然起跑时膝关节完全伸直、踝关节背屈，引起腓肠肌内侧头撕脱。典型于40岁以上人群，常与训练不足、环境或饮食因素相关。临床表现为突然疼痛（“石击征”）、可伴随可闻及的断裂声及严重功能障碍。超声有助于诊断和随访。治疗多为保守，3–4周固定，辅以物理治疗和康复。
对侧腹直肌损伤：发球末端对侧腹肌突然收缩所致，常因过度负荷或热身不足。表现为对侧下腹部拉伤或纤维断裂，临床诊断可结合超声。

图6：网球腿和对侧腹直肌损伤机制

网球运动中最常见的肌腱损伤有哪些？

网球中的高强度、长时间运动、节奏和加速度变化频繁，使肌腱损伤非常常见。上肢方面，扣杀和发球最易累及冈上肌腱和肱二头肌长头腱；上旋正手常引起桡侧茎突炎和伸肌腱鞘炎，反手和正手截击则与尺侧茎突炎和手腕尺侧过载相关。肱三头肌腱炎与切削反手相关（图7）。上下肢力量不均及缺乏柔韧性也导致内收肌腱炎，尤其在侧向急停时（图8）。其他常见的腱损伤包括髌腱炎、鹅足腱鞘炎、腓骨肌腱附着点炎、胫后肌腱炎及跟腱病（包括部分或完全断裂）。