Síndrome d'outlet toràcic

Què és el síndrome de l'outlet toràcic?

El síndrome de l'outlet toràcic o síndrome de l'opercle toràcic es defineix com un conjunt de signes i símptomes clínics variables derivats de la compressió del plexe braquial, artèria o vena subclàvia en el seu pas pels outlets anatòmics que condueixen aquestes estructures del coll a l'extremitat superior.

Com de freqüent és el síndrome de l'outlet toràcic?

Aquesta entitat clínica sovint infradiagnosticada, té una incidència de 10 casos per 100.000 habitants, però estudis anatòmics en cadàvers suggereixen que fins a un 90% de la població presenta variants anatòmiques que poden condicionar la presència d’aquest síndrome, sent una patologia més freqüent en dones amb una proporció de 4:1.

Quines zones anatòmiques estan implicades en el síndrome de l'outlet toràcic?

El estrechament d’aquest outlet pot ser adquirit o congènit en tres zones anatòmiques concretes:

Triangle interescalènic, el més medial dels compartiments, conté els troncs superior, mig i inferior del plexe braquial i l’artèria subclàvia. Anteriorment, l’escalè anterior, posteriorment escàlens mig i posterior, i inferiorment la primera costella. És el punt més freqüent de compressió neurològica.
Espai costoclavicular, compartiment mig, lloc més habitual de les compressions d’índole vascular, es limita superiorment per la clavícula, per davant pel múscul subclavi i posteriorment per la primera costella i el múscul escalè mig.
Espai retropectoral menor, compartiment més lateral, té com a límit anterior el múscul pectoral menor, el múscul subescapular per dalt, i la paret anterior del tòrax inferiorment. En aquest compartiment hi trobem les divisions del plexe braquial i el paquet vascular axil·lar.

Les anomalies anatòmiques que poden condicionar aquests compartiments són:

• Hipertrofia dels músculs escàlens o variabilitat en la seva inserció.
• Presència del múscul escalè accessori mínim.
• Tumors de parts toves.
• Bandes fibroses congènites.
• Bandes musculars anòmales.
• Costella cervical. (Figures 2 i 3)
• Apòfisis transverses C7 prominents, callós òssia o anomalies de la primera costella. (Figures 1 i 2)
• Tumors òssics.
• Lesions de l’articulació esternoclavicular.

Figura 1: Procés transversal c7 prominent

Figura 2: Costella cervical dreta i procés transversal c7 esquerra prominent

Figura 3: Costella cervical bilateral

Com es classifica el síndrome de l'outlet toràcic?

En funció del component afectat tenim:

1.- Síndrome de l'outlet toràcic neurogènic:

Degut a la compressió del plexe braquial. Té dos tipus:

• Verdader o clàssic, poc freqüent, 1 cas per milió d’habitants. També conegut com a síndrome de Gilliat Summer i es descriu per una atròfia del múscul abductor curt del polze i de la musculatura hipotenar i interós de la mà.
• En disputa (no neurogènic), forma més comuna de síndrome de l'outlet toràcic (representa entre el 90-95% de tots els casos amb una prevalença de fins a 80 casos per 1000 habitants).

2.- Síndrome de l'outlet toràcic arterial:

Representa entre l’1 i el 5% del total de casos, en pacients que realitzen moviments repetitius de les extremitats superiors amb elevació dels braços per sobre de les espatlles.

3.- Síndrome de l'outlet toràcic venós:

Representa del 2 al 3% dels casos.

Quins són els símptomes del síndrome de l'outlet toràcic?

La variabilitat de manifestacions clíniques i la falta de dades específiques fan que el diagnòstic d’aquest síndrome sigui un veritable repte.

Dins de l’origen neurogènic, la clínica variarà segons la localització de la compressió. La més freqüent és a la part inferior del plexe braquial, afectant les arrels C8-T1, que provocarà una afectació clínica de la zona cubital de l’avantbraç, mà, regió axil·lar i part anterior de l’espatlla. La compressió superior del plexe braquial afectarà les arrels C5-C7 amb presentació clínica de dolor insidiós supraclavicular irradiat al mateix costat a la cara, cap, escàpula o afectació distal del nervi radial al dors del 2n i 3r dits de la mà.

Important realitzar diagnòstic diferencial amb neuropaties perifèriques per compressió (túnel del carpi, síndrome de l’arcada de Fröhse, etc.) i amb radiculopaties cervicals. Cal recordar que típicament en el síndrome de l'outlet toràcic existeix una àmplia distribució anatòmica dels símptomes que no segueixen un patró radicular concret.
En el síndrome de l'outlet toràcic venós trobarem dolor i edema significatius a l’extremitat superior amb sensació de pesadesa i cianosi que empitjorarà després de l’activitat física, i en el cas arterial, dolor, entumiment, fredor i pal·lidesa que empitjorarà a baixes temperatures.

Com es diagnostica el síndrome de l'outlet toràcic?

Fonamental l’examen físic de columna cervical, espatlles i extremitats superiors, avaluar la posició de cap-coll-espatlla i la postura general del pacient. Comparació de l’extremitat afectada amb la contralateral ens donarà informació sobre temperatura, color, atròfies musculars i canvis tròfics a les ungles. La palpació de la regió supraclavicular pot traduir sensibilitat en aquesta zona, masses palpables, etc.

Hi ha diferents maniobres exploratòries que ens permeten sospitar la compressió neurovascular i aproximar-nos al diagnòstic:

• Test de Wright: pacient assegut amb braç en hiperabducció i rotació externa. El cap girat al costat contrari a l’extremitat explorada. Es valora la disminució del pols radial (fins al 7% de la població sana pot disminuir-lo).
• Test d’Adson: pacient assegut, braç a 30° d’abducció amb el cap girat al costat explorat, es sol·licita inspiració forçada i mantinguda, que provoca elevació de la primera costella (terra del triangle interescalènic) i augment del to del múscul escalè anterior. Simultàniament es palpa el pols radial i es valora la seva reducció o abolició.
• Test de Roos: descrit com el test més fiable per al diagnòstic del síndrome de l'outlet toràcic, sobretot del tipus neurogènic. Pacient assegut amb els braços en abducció a 90° i colzes en flexió també de 90°. Es demana que el pacient obri i tanqui les mans durant 3 minuts. Els pacients afectats de síndrome de l'outlet toràcic referiran símptomes com parestèsies, pesadesa dels braços o exacerbació del seu dolor habitual, claudicant en la realització del test.

Quines proves diagnòstiques es sol·liciten en el síndrome de l'outlet toràcic?

• Rx simple: la radiografia cervical i rx tòrax són una primera aproximació diagnòstica que permet descartar costelles cervicals, processos transversos prominents, callós òssia en fractures, processos degeneratius de la columna cervical o neoplàsies (tumor de Pancoast).
• Electromiografia: en molts casos pot ser normal, però serveix per descartar afectació radicular cervical, lesions del plexe braquial o neuropaties perifèriques per compressió.
• Ultrasons: útil en l’avaluació dels síndromes amb afectació venosa i arterial, evidenciant alteracions en la velocitat del flux quan hi ha estenosi o aneurismes, presència de trombes venosos i possibilitat de correlacionar els símptomes del pacient amb els hallazgos ecogràfics de forma dinàmica.
• Arteriografia i venografia per TAC: proporcionen imatges vasculars de gran ajuda diagnòstica en cas de síndrome arterial o venós.
• Resonància Magnètica Nuclear: examen d’elecció per avaluar la compressió del plexe braquial en el síndrome neurogènic.

Com es tracta el síndrome de l'outlet toràcic?

El tractament del síndrome de l'outlet toràcic sol ser conservador. La fisioteràpia s’indica principalment en els casos d’afectació neurogènica, mentre que el tractament quirúrgic es reserva per als casos vasculars i neurogènics sense resposta al tractament conservador.

Correcció de factors predisposants:

En fases inicials de la forma neurogènica, els símptomes poden estar causats per tracció del tronc inferior del plexe braquial, situació que augmenta amb l’obesitat, mala higiene postural o factors laborals.

El tractament conservador s’enfoca a millorar:

• L’artrocinètica normal de les articulacions circumdants.
• Correcció de debilitats i desequilibris musculars.
• Millorar la mobilitat de les estructures nervioses per evitar compressió o tensió a l’outlet.

Terapia física:

Està orientada a disminuir la pressió sobre les estructures neurovasculars (Veure exercicis d’estirament i enfortiment per al Síndrome de l’opercle toràcic), mitjançant:

• Relaxació dels músculs escàlens.
• Enfortiment de la musculatura d’espatlles i cintura escapular (trapezis, elevador de la escapula, ECM, pectorals i musculatura suboccipital).
• Realització d’exercicis posturals que corregeixin postures vicioses.

Sovint la terapia física es combina amb tractaments com la hidroteràpia, massatges o tractament farmacològic (AINEs i relaxants musculars). També s’han utilitzat bloquejos anestèsics del gangli estrellat o sobre la musculatura escalena.

Demana cita amb el Dr. Jordi Jiménez. T’atendrà al centre de Palma i t’ajudarà a recuperar la teva qualitat de vida.