Capsulitis adhesiva

Hombro congelado. Concepto, diagnóstico y opciones terapéuticas

La primera descripción registrada de hombro congelado fue publicada Duplay en 1872, y la describió como periartritis escapulohumeral, si bien no fue hasta 1934, cuando Codman utilizó el término hombro congelado.

El hombro congelado, también denominado capsulitis adhesiva o capsulitis  retráctil, es una patología de causa aún desconocida, que causa dolor y rigidez progresiva en el hombro provocando una limitación importante de su función.
El hombro congelado aparece aproximadamente en un 2-5% de la población. Es más frecuente en mujeres y en un rango de edad de entre 40 y 60 años.

Existe cierta relación con enfermedades cardiovasculares, con patología tiroidea, con la diabetes mellitus (formas de presentación más severas y de peor pronóstico) y con la enfermedad de Dupuytren. Los periodos de inmovilización del hombro por fracturas, contusiones u otras causas, pueden ser el inicio del cuadro, por lo que siempre se recomienda movilizarlo bajo supervisión medica para evitar esta situación.

Es frecuente la afectación del otro hombro tiempo después de sufrirlo en el primero.

Pueden ser primarias, idiopáticas, es decir , sin causa conocida, o secundarias a contusiones, fracturas o incluso cirugías.

Descripción

En el hombro congelado, se produce un cuadro inflamatorio crónico que estimula la formación de adherencias y fibrosis de la cápsula del hombro , la cual se espesa y se endurece. 
Se han descrito cuatro etapas de la enfermedad:

• Etapa 1 (preadhesiva): El síntoma predominante es el DOLOR. Existe inflamación y se inicia la formación de bandas rígidas de tejido, adherencias. El paciente tiene movilidad completa y , a menudo, el cuadro es indistinguible de otras patologías como roturas tendinosas , bursitis o tendinitis calcificantes. La duración de esta etapa puede llegar a 3 meses.
   
• Etapa 2 (adhesiva): En esta etapa el dolor sigue siendo el síntoma más importante ,iniciando la pérdida progresiva de movilidad, con dificultades para realizar ciertas actividades como vestirse, peinarse, fijar un sostén  o llegar al bolsillo trasero. Esta etapa puede durar dura de 3 a 6 meses.
   
• Etapa 3 (hombro congelado): En esta etapa se reduce la inflamación y aumenta la fibrosis. Puede mejorar el dolor ,pero la RIGIDEZ empeora y se reduce la movilidad del hombro. Esta etapa puede durar de 3 a 6 meses.
   
• Etapa 4 (descongelación): El paciente recupera la movilidad de forma progresiva y el dolor es leve. Puede llegar a durar 1 año o más.

Diagnóstico

• La exploración física en etapas iniciales mostrará una dolor a la movilización con posible disminución del la movilidad, cuadro a menudo indistinguible de otras patologías del hombro, como ya hemos comentado anteriormente.
• En fase de congelación el dolor disminuirá y la movilización del hombro tanto activa(realizada por el paciente) como pasiva(realizada por el medico) se reducirá drásticamente.
• Los radiografía simple no nos servirá para diagnosticar el hombro congelado, pero nos descartará otras patologías del hombro con síntomas similares.
• La ecografía es capaz de descartar roturas tendinosas, bursitis, derrames articulares, calcificaciones tendinosas, entre otros problemas, siendo una prueba que nos ayuda , al igual que la radiografía a descartar otros problemas del hombro.
• La resonancia magnética y , sobretodo la artro-resonancia ( rmn con previa inyección de contraste dentro de la articulación) nos podrán confirmar el engrosamiento capsular y las adherencias presentes en el hombro congelado.

Tratamiento no quirúrgico

Como ya hemos explicado con anterioridad, el hombro congelado suele tener una evolución lenta pero favorable, por lo que de entrada es recomendable el tratamiento conservador de entre los cuales contamos con:

• tratamiento antiinflamatorio(aines y corticoesteroides)
• Tratamiento rehabilitador/fisioterápico
• infiltraciones corticoesteroides
• hidrodistensión percutánea

Muchos son los artículos publicados que avalan estos tratamientos para tratar el hombro congelado, algunos de ellos comparan estos tratamientos de forma aislada o combinados entre si, y extrapolan resultados.

A continuación explicamos con brevedad dichos tratamientos:

• El tratamiento antiinflamatorio con AINES o corticoides orales nos va a ayudar a controlar el dolor en fases iniciales, suelen tener efecto a corto plazo y no están exentos de efectos secundarios, por lo que hay que tomarlos en cortos periodos  de tiempo y bajo supervisión médica. Nos pueden ayudar en fase de congelación a hacer más llevaderas las sesiones de rhb.
• El tratamiento rehabilitador y la fisioterapia es el tratamiento de primera línea y casi universal. Nos ayudará  evitar la pérdida de movilidad del hombro en fases iniciales y a recuperarla en fase de congelación. Las técnicas más utilizadas son la movilidad pasiva y el estiramiento capsular. A la terapia física podemos combinar ondas de choque, estimulación electromagnética o acupuntura.
• Las infiltraciones de corticoides es otra de las terapias ampliamente utilizadas si bien su efecto será a corto plazo(alrededor de 6 semanas) y mejorarán el dolor pero no la rigidez. Combinadas con la fisioterapia podemos ser más agresivos con la terapia física y acortar plazos de recuperación.
• La hidrodistensión percutánea descrita por primera vez por Andren, consiste en la introducción intraarticular  de grandes volúmenes de liquido (hasta 40-50cc ) con el objetivo de distender la capsula articular y eliminar adherencias y los neovasos formados en el hombro congelado para recuperar la movilidad perdida. Puede realizarse bajo control radiológico  de tac(ambas emiten radiaciones ionizantes y por tanto irradian al paciente y requieren de quirófano o sala de radiología) o bajo control ecográfico ( accesible en consulta y sin emisión de radiaciones ionizantes). Sujeta a múltiples estudios comparativos para evaluar su efectividad con otros tipos de tratamientos, se considera útil en la mejoría del rango de movilidad , mejorando su efectividad asociada a corticoides intrarticulares (Gam et al, 1998 ;Courveil et al, 1992 ; Tveita et al, 2008), a la fisioterapia(Khan et al, 2005) o incluso superando a otros procedimientos como la movilización bajo anestesia general(Quraishi et al, 2007).

Tratamiento quirúrgico

El objetivo de la cirugía para el hombro congelado es estirar y liberar la cápsula articular que se ha vuelto rígida. Los métodos más comunes incluyen manipulación bajo anestesia y artroscopia del hombro.

• La movilización bajo anestesia general consiste en someter al paciente a una anestesia general  y movilizar el hombro en todos sus planos. Técnica no exenta de riesgos como fracturas , roturas de manguito rotador o lesiones nerviosas(plexo braquial).
   
• La liberación capsular artroscópica tiene como objetivo  liberar la cápsula articular que se ha vuelto rígida. Algunos cirujanos combinan la movilización a la liberación artroscópica.
   

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